切花・鉢物の退会申込書

私は通信販売及びFAX情報サービスのシステム（説明書の内容）から
退会します。


退会します 退会しません


退会にチェックされたかたは以下の項目に必要事項を入力して一番下の退会ボタンをクリックしてください。
ダブルクリックしないで下さい。
氏名、住所、電話番号が入力されてないとエラーとなります。
各項目に移動するにはマウスで入力部分をクリックするかTABキーで移動してください。

ふりがな

氏　名　（必須）

郵便番号

住　所　（必須）

電話番号　（必須）

FAX番号

Ｅメールアドレス

お届け先氏名

お届け先住所

お届け先電話番号


退会理由をご記入ください。
今後の参考にさせて頂きます

退会申し込みできない方は一番下の「ブラウザの違いなどで申込書を送れない方に」をクリックしてください。
そこからであれば退会できると思います。